Д-р Весела Енева, експерт в ресор “Здравеопазване и медицина” към Асоциацията на младите учени. Д-р Енева е физиотерапевт и има придобита образователна и научна степен “Доктор”, завършва Медицински университет – София през 2015 г. с отличен успех. Научноизследователската й дейност обхваща активно участие като лектор в множество конгреси и конференции. Публикационната й активност включва над 35 научни публикации, на които е автор, в български и чуждестранни медицински издания. Освен това е и съавтор на два учебника, както и две колективни монографии. Автор е и на самостоятелна научна монография “Физикална превенция на обезитета и някои негови последици”, разработена въз основа на дългогодишен клиничен и изследователски опит. През 2024 г. е удостоена с приз за принос, тъй като първа в България внедрява иновативни физиотерапевтични алгоритми с теоретично обоснован и клинично приложен интервенционален характер, насочени към редукция на рисковите фактори и усложненията от наднорменото тегло. Понастоящем е медицински изследовател с интереси, фокусирани върху обезитологията и превенцията на социално значими заболявания в контекста на съвременната парадигма на Медицина 3.0, характеризираща се с преход от реактивно лечение (след поява на заболяването) към проактивна прoфилактика (предотвратяване на болестта).
“Гените ни зареждат оръжието, но начинът ни на живот дърпа спусъка”
Д-р Енева, как глобализацията повлия върху хранителните и двигателните навици на съвременния човек?
Глобализацията и хомогенизацията на хранителните модели през последните десетилетия, доведоха до съществена трансформация на средата в световен мащаб, която се проявява в унифициране на хранителните модели с доминиране на ултрапреработени храни; сходни поведенчески модели като ниска двигателна активност с продължително седене поради дигитализацията в ежедневието и унифицирана градска среда с ограничени възможности за движение с лесен и бърз достъп до калорична храна. Увеличеният калориен прием и редуцираната физическа активност формират тази т.нар. обезогенна среда, в която живеем днес.
Какво представлява обезогенната среда и защо тя е толкова важен фактор за развитието на затлъстяването?
Тя е ключов детерминант и улеснява развитието на метаболитни нарушения и повишава риска от развитие на обезитета (затлъстяването) и свързаните с него усложнения, поради тази причина се въвежда използването на комбинирания термин „Diabesity” (диабет тип 2 и обезитет - затлъстяване) [8]. В миналото хората е трябвало да намират или произвеждат храната си, което често е водило до периоди на недостиг. Но в днешните съвременни условия, тя е лесно и постоянно достъпна. Според хипотезата за “спестовните гени”, предложена от американския генетик James V. Neel, някои хора притежават гени, които им позволяват по-ефективно да складират енергия под формата на мазнини по време на хранително изобилие. Тези запаси са били жизненоважни в периоди на недостиг и са давали еволюционно предимство, тъй като са увеличавали шансовете за оцеляване. В съвременния свят обаче, където хранителният излишък е постоянен, тези гени се оказват неблагоприятни. Резултатът е повишен риск от наднормено тегло и затлъстяване, които днес представляват сериозен глобален здравен проблем на 21-ви век. В някои страни се обособява дори отделна медицинска дисциплина – обезитология, която се занимава с изследване, профилактика, лечение и обхваща медицинските, хранително-двигателните и социалните аспекти на проблема.
Защо затлъстяването се разглежда като хронично системно заболяване?
Затлъстяването е резултат от взаимодействието на генетични, метаболитни, поведенчески и фактори на околната среда (разглеждани като синдемия) и води до широк спектър от здравни проблеми - “4М”: механични, метаболитни, ментални и монетарни. Индустриализацията и технологичният напредък значително намалиха физическата активност и доведоха до лоши хранителни и двигателни навици. Затлъстяването създава порочен кръг на хронично нискостепенно възпаление (low-grade inflammation), инсулинова резистентност и метаболитна дисфункция [5]. При натрупване на повече мастна тъкан (особено висцерална-около вътрешните органи), адипоцитите (мастните клетки) увеличават размера си (хипертрофия) и променят своята функция, което води до непрекъсната продукция на възпалителни молекули от тях – адипоцитокини (TNF-α, IL-6). Типичен хистологичен маркер за адипозно възпаление са характерни микроструктури “сrown-like structures”. Поради тази причина често се използва в научната литература метафората за „айсберга на затлъстяването“, за да илюстрира факта, че видимите прояви на затлъстяването представляват само малка част от неговата клинична тежест [6]. Макроскопични прояви са увеличено телесно тегло с висок индекс на телесна маса, повишени антропометични показатели, водещи до промени във външния вид (адипозни натрупвания в специфични зони). Тези признаци обаче представят само повърхностно измерение на затлъстяването и не отразяват реалните метаболитни и системни увреждания. Съществената и най-опасна част са коморбидностите (съпътстващи заболявания), метаболитните нарушения и системните промени, които определят тежестта на затлъстяването като хронично заболяване, а именно: метаболитни нарушения (инсулинова резистентност, хронично нискостепенно възпаление, дислипидемия, хиперинсулинемия), сърдечно-съдови заболявания (хипертония, атеросклероза), ендокринни и хормонални нарушения (синдром на поликистозните яйчници, нарушения в лептиновата и адипонектиновата сигнализация), заболявания на черния дроб и гастроинтестиналния тракт (неалкохолна чернодробна стеатоза, гастроезофагеална рефлуксна болест), респираторни заболявания (обструктивна сънна апнея), опорно-двигателни нарушения (остеоартроза, хронични болки в гърба, дегенеративни промени в сухожилия и връзки), психични и когнитивни последици (депресия, тревожни разстройства, когнитивен спад и промени в мозъчната структура, стигматизация и социална изолация), повишен риск от неоплазии.
Обезогенната среда представлява ключов външен фактор, който усилва както видимите, така и невидимите компоненти. Характеризира се с леснодостъпен висококалоричен хранителен ресурс, ограничени възможности за физическа активност, урбанизационни модели, които насърчават заседнал начин на живот (хиподинамия) и постоянна експозиция на силно калорични, но бедни на хранителни вещества храни, тази среда създава персистиращ енергиен дисбаланс.
В резултат, рискът от натрупване на мастна тъкан се увеличава не само на повърхностно ниво, но и на метаболитно — чрез активиране на нискостепенно възпаление, развитие на инсулинова резистентност, промяна в микробиома и нарушена невроендокринна регулация на апетита. По този начин обезогенната среда не само увеличава броя на индивидите с наднормено тегло, но и задълбочава скритата част на патологията, като ускорява появата на коморбидности, влошава метаболитния профил и усилва хроничната системна дисфункция, характерна за затлъстяването [7].
Следователно тя действа като ключов „ускорител“ — едновременно разширява видимата част и значително увеличава масата на невидимите, но клинично значими последици. Обезогенната среда обаче не се ограничава само до изобилието на висококалорични храни и хиподинамията; тя включва и експозицията на химични агенти, които влияят на хормоналната и метаболитната регулация. Ендокринно разрушаващи химикали са вещества, присъстващи във въздуха, водата, храната и имитират, блокират или нарушават действието на хормоните. Те влияят върху метаболизма и складирането на мазнини чрез различни механизми: мимикрия на хормони - имитират естрогени, андрогени или глюкокортикоиди, променяйки енергийната хомеостаза; нарушение на сигнализацията на инсулин и лептин, което води до инсулинова резистентност и засилено натрупване на мазнини; влияние върху адипогенезата; стимулират диференциацията на мезенхимни стволови клетки в адипоцити; епигенетични промени: модификации на ДНК, които увеличават предразположението към затлъстяване при потомство. Комбинацията от лоши хранителни навици, ниска физическа активност и експозицията на тези химикали, наречени Endocrine-Disrupting Chemicals (EDCs), създава “идеални” условия за натрупване на излишни мазнини. (фиг.1)
Фиг.1. Схематично представяне на последствията от заседналия начин на живот
Съществуват ли полови различия в разпределението на мастната тъкан?
Да, структурните полови различия в разпределението на телесните мазнини представляват ключов аспект в патофизиологията на затлъстяването като допринасят за вариабилността в риска и клиничните прояви. Жените демонстрират по-висока склонност към натрупване на подкожна мастна тъкан в сравнение с мъжете, като този феномен се обуславя не само от хормонални и метаболитни фактори, но и от структурни особености на съединителната тъкан, която организира и механично поддържа мастните депа. Подкожната мастна тъкан е структурирана чрез фиброзни септи, изградени главно от колагенови влакна. При жените колагеновите влакна са подредени предимно паралелно и ориентирани вертикално спрямо повърхността на кожата.
Тази линейна организация създава ”по-свободни“ отделения, които позволяват на адипоцитите да увеличават своя обем с по-малко механично съпротивление. В резултат женската подкожна мастна тъкан може да се разширява по-лесно, което улеснява натрупването на мазнини, особено в гиноидните зони (бедра, ханш, седалище). За разлика от това, при мъжете колагеновите влакна демонстрират кръстосана, мрежовидна ориентация „criss-cross”. Тази по-плътна и стабилна колагенова архитектура формира по-строги механични граници за адипоцитната експанзия, ограничавайки разширяването на отделните мастни компартменти. Този структурен модел редуцира възможността за прекомерно натрупване на подкожна мастна тъкан и допринася за по-равномерно разпределение на мазнините в мъжкия организъм [4].
Друга полова разлика е различното съотношение на α- и β-рецепторите като при жените доминарат α2-адренорецепторите. Това има съществено физиологично значение, тъй като инхибират липолизата чрез намаляване на активността на аденилатциклазата и концентрацията на cAMP, в резултат се потиска разграждането на триглицеридите в мастните клетки, което улеснява задържането на мазнини в подкожните депа. Този рецепторен профил е особено изразен в гиноидната мастна тъкан, което традиционно се счита за „резервно“ депо, свързано с репродуктивната биология. При мъжете адипоцитите съдържат относително повече β-адренорецептори, които: стимулират липолизата чрез усилване на cAMP сигнализирането, увеличават активността на хормон-чувствителната липаза и улесняват мобилизацията на мастни киселини. Това обяснява защо мъжете имат по-голяма липолитична активност в подкожните депа и по-слабо изразена тенденция към натрупване на мазнини в долната част на тялото [10].
Естествени модифицируеми фактори за намаляване на възпалението при затлъстяване са: редукция на теглото (ограничаване на приема на преработени продукти), увеличаване на физическата активност (доказано противовъзпалителна), противовъзпалителна диета, достатъчен сън и контрол върху стреса.
Каква е ролята на физическата активност в управлението на затлъстяването?
Физическата активност е един от ключовите немедикаментозни интервенционни подходи в лечението на затлъстяването, не само чрез увеличаване на енергоразхода, но и посредством сложни молекулярни и хормонални механизми.
Един от най-значимите миокини – активни молекули, отделяни от мускулите по време на мускулна контракция, е ирисин — хормон, който играе важна роля в регулацията на енергийния баланс и метаболитната хомеостаза. Ирисин се образува чрез протеолитично разцепване на мембранния протеин FNDC5 (fibronectin type III domain-containing protein 5) в скелетните мускули под влияние на PGC-1α — ключов коактиватор, чиято експресия се повишава при физическо натоварване. След освобождаването му в кръвообращението, ирисин действа ендокринно върху различни тъкани, като най-значимите ефекти се наблюдават в мастната тъкан.
Един от основните механизми, чрез които ирисин подпомага редукцията на тегло, е индуцирането на бежова (beige) трансформация на белите адипоцити. Този процес е свързан с повишена експресия на UCP1 (uncoupling protein 1), увеличена митохондриална биогенеза, стимулиране на термогенезата (разсейване на енергия под формата на топлина), повишено окисление на мастни киселини. В резултат бялата мастна тъкан придобива характеристики, подобни на кафявата мастна тъкан (“browning”), което води до по-висок енергоразход и подобрен метаболитен профил [1]. Ирисин оказва комплексни ефекти, които имат директно значение за управлението на затлъстяването: подобряване на инсулиновата чувствителност – той повишава GLUT4-транслокацията в мускулните клетки и засилва периферния глюкозен клирънс, което намалява хиперинсулинемията и подобрява метаболитната гъвкавост, намаляване на възпалителната активност чрез потискане на NF-κB пътищата като редуцира нискостепенното възпаление, характерно за хипертрофиралите адипоцити при затлъстяване, регулация на липидния метаболизъм (повишава β-окислението в мускулите и адипоцитите) и намалява натрупването на триглицериди, пoдпомагане на енергийната хомеостаза чрез взаимодействие с централните регулаторни пътища в хипоталамуса, ирисин потенциално повлиява апетита и енергийния разход. Повишената секреция на ирисин, индуцирана чрез физическа активност, оказва ключови ползи при пациенти със затлъстяване и често в научната литература се среща като пептиден хормон с антиобезитетни свойства. (фиг.2.)
