.jpg)
Д-р Весела Енева е физиотерапевт с придобита образователна и научна степен „Доктор“, експерт в ресор „Здравеопазване и медицина“ към Aсоциацията на младите учени. Завършва с отличен успех Медицински Университет – София през 2015г. Научната й дейност включва участия като лектор в множество конгреси и конференции. Автор е на над 35 научни публикации в български и международни медицински издания, съавтор в два учебника, както и в две колективни монографии. Издава самостоятелна научна монография „Физикална превенция на обезитета и някои негови последици“, базирана на 10 годишен клиничен опит и задълбочена изследователска дейност. През 2024г. е удостоена с приз за внедряване на иновативни физиотерапевтични алгоритми, насочени към намаляване на рисковите фактори и усложненията от наднорменото тегло. Понастоящем е медицински изследовател с експертиза в превенцията на социално значими заболявания и разработване на стратегии за подобряване на хранителните и двигателни навици сред българската популация. Основен принцип в практиката й е превенцията и вярва, че медицината на бъдещето е именно превантивната медицина, насочена към поддържане на здравето, а не само към лечение на заболяванията. Навременната грижа и информираността са ключът към добро здравето и високо качество на живот.
Д-р Енева, нека започнем с това - какво всъщност представлява затлъстяването като медицинско състояние?
Затлъстяването (обезитетът) е хронично рецидивиращо заболяване с прогресивен ход, при което са необходими спешни мерки за превенция и контрол. Европейската асоциация за изучаване на затлъстяването счита, че това прогресиращо заболяване оказва негативно въздействие върху индивида и обществото, защото улеснява възникването на редица други болести. Европейската агенция по лекарства го определя като хронично състояние, резултат от взаимодействието на метаболитни, поведенчески, генетични и фактори на средата, което се свързва и с повишена смъртност. Американската асоциация по клинична ендокринология и Американски колеж по ендокринология през 2016 година публикуват предложение за ново наименование на обезитета: хронично заболяване, базирано на адипозитет - adiposity-based chronic disease. Oбезни са индивиди с Bоdy Mass Index над 30.
Тъй като непрекъснато се увеличава честотата му на разпространение, това е социално-значим проблем, който представлява сериозна заплаха за общественото здраве Процентът му на разпространение непрестанно нараства във всички части на света, което го определя като “globesity” - глобалната пандемия“ на 21-ви век. Това е един от водещите проблеми в световното здравеопазване, който нарушава качеството на живот на пациентите и повишава риска от сърдечно-съдови заболявания. Като медико-социален проблем ескалира до такива граници, че в някои страни се обособяване като цяла научна област на изследване - Обезитология. Днес живеем в една силно обезогенна среда, която улеснява развитието на въглехидратни нарушения и допринася за развитието на затлъстяването и свързаните с него усложнения, поради тази причина се въвежда използването на комбинирания термин „Diabesity” (затлъстяване + диабет тип 2).
Обезитетът е резултат от взаимодействието на генетични, метаболитни, поведенчески и фактори на околната среда. Индустриализацията и технологичният напредък значително намалиха физическа активност и доведоха до лоши хранително-двигателни навици. Наднорменото тегло води до широк спектър от здравни проблеми, които се разглеждат под наименованието „4M”: метаболитни, механични, ментални и монетарни. Рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания, при висцералното затлъстяване, е много по-висок. В литературата то се описва и като диабетогенно и атерогенно андроидно затлъстяване – Diabetogenic and atherogenic android obesity, тъй като абдоминалното натрупване на мазнини често прогресира към диабет и атеросклероза.
Кои са основните причини и рискови фактори, водещи до развитието на затлъстяването?
Етиологията на затлъстяването включва първични и вторични причини:
- Първични (генетични причини, свързани с мoногенно затлъстяване - резултат от мутация в ген, при който носителите неизбежно развиват високостепенно затлъстяване (като основен симптом още от ранна детска възраст, независимо от факторите на околната среда) и синдроми като Prader-Willi и др.) Тези типове затлъстяване са много редки и представляват едва 2-6% от случаите на високостепенно затлъстяване, като честотата им не се е променила значително през последните години.
- Вторични (ендокринни, неврологични, психични, лекарствено индуцирани, фактори на средата и социално-икономически фактори като; хиподинамия; пол; възраст; нарушения на съня; неправилни хранителни навици (водещи до дисбаланс между приема на храна и разхода на енергия); тютюнопушене; хроничен стрес; образователни; икономически статус; ниска здравна култура и др.. Отрицателните последици от постоянната химизацията на съвременния живот (във въздуха, водата и храна) е свързана с т.нар. Endocrine-disrupting chemicals. Ендокринните разрушители могат да повлияят на механизмите, регулиращи телесното тегло чрез различни физиологични пътища, потенциално водещи до затлъстяване.
Съществуват ли различни видове затлъстяване и по какво се различават те?
Да, мастната тъкан може да нараства по два механизма, според които затлъстяването се разделя на хиперпластично (увеличаване на броя на клетките) и хипертрофично (увеличаване на размера на мастните клетки) (фиг.1). При втория механизъм, се произвеждат по-малко адипонектин и повече възпалителни адипокини. Преобладаването на хипертрофирали адипоцити в мастната тъкан води до намаляване на кръвния поток с последваща хипоксия и инфилтрация на макрофаги. Този тип затлъстяване е свързано с по-висок рис от метаболитни проблеми.
Фиг.1. Хиперпластично и хипертрофично затлъстяване
Според фенотипа има два вида затлъстяване. Мъжкият (андроиден, централен) тип показва доминиращо висцерално и горно-торакално разпределение на мастната тъкан („аpple-shaped“), докато при женския – „pear-shaped“ (гиноиден, периферен) тип, мастната тъкан се натрупва предимно в долната част на тялото (ханша и бедрата-глутеофемурално). При висцералното затлъстяване, рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания е много по-висок. То е предиктор за метаболитен синдром, развитие на инсулинова резистентност, артериална хипертония и дислипидемии. Наричано е още ектопично мастно затлъстяване, има по-лоша прогноза и представлява най-големият риск от възникване на диабет тип 2. Jean Vague нарича още андроидното затлъстяване диабетогенно и атерогенно – Diabetogenic and atherogenic android obesity. Остеосаркопеничното затлъстяване е нов клас затлъстяване, което включва едновременно наличие на ниска костно-минерална плътност, намалена мускулна маса и обезитет т.нар. „тройна заплаха“ (фиг.2).
Фиг.2. Остеосаркопенично затлъстяване
Съвременната фенотипна класификация включва 4 типа: „Hungry brain”- преяждане поради нарушена сигнализация за ситост и се консумира повече храна, необходим е контрол на порциите и хранене по схема; „Slow burn” - намалена скорост на метаболизма с понижен енергоразход, препоръчително е увеличаване на физическата активност; “Emotional hunger” - хранене, провокирано от емоции, а не от физиологичен глад; “Hungry gut” - гастроинтестинална регулация, при която храната преминава бързо в червата, а сигналите за ситост са краткотрайни. Затлъстяването често е резултат от дисбаланс между хомеостатичното хранене (отразяващо физиологична нужда от калории и е породено от глад, контролиран основно от грелин и лептин) и хедоничното хранене (свързано с желанието за вкусна храна за удоволствие дори при липса на енергиен дефицит). (фиг.3)
Фиг.3. Фенотипове затлъстяване
В зависимост от факторите, провокиращи затлъстяването (външни - екзогенни или вътрешни - ендогенни), разграничаваме два типа обезитет. Екзогенното затлъстяване е резултат от нарушено равновесие между енергийния внос чрез храната и енергоразхода на индивида, следствие на ниска двигателна активност и заседнал начин на живот. В литературата се среща и като алиментарно. Ендогенното затлъстяване се дължи най-често на генетични особености, хормонален дисбаланс- понижен метаболизъм в резултат на нарушения на ендокринните функции, хронично възпаление, оксидативен стрес и други.
Как протича диагностиката при затлъстяване и какви методи се използват?
Диагностиката се разделя на две големи групи - количествена и качествена оценка. Антропометична (количествена) оценка на наднорменото тегло и затлъстяването - според Световната здравна организация, ИТМ се използва за дефиниране и диагностициране на затлъстяването. При възрастни СЗО определя „наднормено тегло“ (предзатлъстяване) при ИТМ от 25 до 29,99.„Затлъстяване“ е ИТМ ≥ 30,0. Което допълнително се класифицира в три нива на тежест: I степен (BMI 30 — 34,99); II степен (BMI 35 — 39,99) и III степен (BMI над 40,0). Но за оценка на цялостния метаболитен профил и тежестта на риска, BMI не е достатъчен антропометричен показател, тъй като не ни насочва към локалното разпределението и натрупване на мастната тъкан. Тъй като при абдоминалното затлъстяването, сърдечно-съдовият риск е значително по-висок. За да получим информация за това е важно да се отчетат още:
- Обиколка на талията (сантиметрия), която корелира с натрупването нa интраабдоминална мастна тъкан. Повишен риск на обиколка на талията - за мъже ≥ 94 cm, за жени ≥ 80 cm;
- Сагиталният абдоминален диаметър е друг метод за оценка на висцералната мастна тъкан, който навлиза в клиничната практика. Счита се, че САД > 30 см е сигурен предиктор за развитие на кардио-васкуларни заболявания. Установена е и връзка между САД и артериалното налягане, нивото на кръвна захар и инфламаторните цитокини. Измерването се осъществява чрез специален уред - Холтейн-Кан абдоминален калипер. При хора с нормален ИТМ, САД трябва да е < 25см [4];
- Обиколка на ханша;
- Обиколка на шията;
- Отношение талия/ханш- Waist-to-hip ratio (WHR). За нормални стойности СЗО възприема отношението (WHR) до 0,80 за жени и до 0,95 за мъже;
- Отношение талия/височина- Waist/height ration (WHtR). За отношението Waist-to-height ratio(WHtR) се препоръчва гранична стойност 0.5, над която сърдечно-съдовият и метаболитният риск се увеличават;
- Измерване на дебелината на кожната гънка (калиперметрия).Телесните мазнини са показател за здравословното състояние затова и масово по света специалисти използват калипера за измерване на тяхното процентно наличие в тялото;
- Измерване на биоелектрически импеданс в тялото – използва се за изчисляване на процентното съдържание на мазнини, немастната тъкан и разпределението на телесната вода чрез биоелектрическа проводимост на тъканите.
Качествената оценка включва соматоскопска диагностика и мануална палпация - Pressing test. При соматоскопията се прави внимателен оглед на засегнатите участъци, след което мануално можем да определим наличието/степента на оток, фиброза, макронодули (липодистрофични възли), болка при натиск и др. (фиг.4). Иновативен инструмент на качествената оценка е термодиагностика (High performance contact thermography - HPCT). Контактната термография използва термографски плаки с висока разделителна способност, включващи в себе си микрокапсулирани течни кристали, които имат способността да променят цвета си в зависимост от температурата на тъканта, с която влизат в контакт. Благодарение на получения образ и интерпретацията/анализа на съответните цветни изображения, можем да идентифицираме различните етапи/видове, наличие/отсъствие на затлъстяване, както и да проследим развитието/ефекта от приложението на програмата. Тестът може да се повтори няколко пъти и е без странични ефекти за пациентите. Фибро-склеротичната едематозна паникулопатия е състояние, което е свързано с наднорменото тегло, водещо до изменения в кожата, подкожието и дермата като води до съдови промени, разрастване на фиброзна тъкан, пролиферация и втърдяване на мастните клетки, Според промените в структурата на тъканите, могат да се диференцират 4 клинични и хистологични фази: начална субклинична, едематозна, фаза на микронодули и фаза на фиброзна пролиферация до склероза в дермата и хиподермата и образуване на макронодули;
- Фотосоматоскопия (преди-след)
Фиг.4. Термографска диагностика
Мастната тъкан не е само инертно депо на триглицериди, а и източник на адипокини-лептин, адипонектин и резистин. Затлъстяването индуцира производството на адипоцитокини. Увеличената мастна тъкан води до хипоксия като активира HIF1(хипокси-индуцируем фактор 1), който инициира фиброза и възпаление. То води до намален адипонектин, увеличен лептин и проинфламаторни цитокини.
Индустриализацията и напредването на технологиите до голяма степен премахна необходимостта от физическа активност и доведе до увеличаване на хиподинамията.. Необходимо е да се стимулира комуникацията пациент-специалист с цел навременна информираност за рисковете от неговото състояние, самооценка за сериозността на проблема и активното му участие в процеса на профилактика. Промените в начина на живот (диетични насоки, увеличаване на фоновата физическа активност и когнитивно-поведенческата терапия) имат централна роля в правилното управление на затлъстяването. Физическата активност може да активира ензима аденозин монофосфат- протеинкиназа. AMPK е ключов регулатор на енергийния баланс в клетките и се активира при ниски нива на енергия, като сигнализира на клетките да увеличат производството на енергия и да намалят енергийните разходи, които не са необходими. Особено при интензивни или продължителни упражнения, се увеличава използването на аденозин трифосфат (АТФ) — основният енергиен източник на клетките. Когато АТФ намалее, в клетките се натрупва повече аденозин монофосфат (АМФ), което задейства AMPK.
Каква е ролята на физиотерапията в превенцията и лечението на наднорменото тегло и затлъстяването?
Физиотерапията включва естествени и преформирани физикални фактори. Това са отделни типове терапевтични въздействия, насочени към подобряване на здравословното състояние при редица заболявания вкл. затлъстяването, чрез прецизно дозиране. Класифицират се според начина на прилагане и източника на въздействие. Естествените фактори са природни ресурси, които не се подлагат на специална обработка и обикновено се използват в своята естествена форма. За разлика, преформираните фактори са модифицирани с помощта на технологии. Преформираните физикални фактори като елемент от физикалната и рехабилитационната медицина, намират приложение за повлияване на наднорменото тегло и подобряване качеството на живот на пациентите Много от съвременните апаратни техники, използвани в наши дни за поддържане на нормално телесно тегло, водят началото си от класическата физиотерапия и потенциират ефективността на комплексните програми. Терапията трябва да бъде извършвана само от медицински специалист, като е индивидуализирана въз основа на анамнезата, тежестта на състоянието и противопоказанията на съответния апарат. Често се изисква комбинация от различни преформирани физикални фактори, действащи синергично за повлияване при повечето пациенти. От важно значение за ефективността при приложението на преформираните физикални фактори е да се спазва и принципа за честота, интензитет, време и вид (FITT), който е индивидуализиран според нуждите на всеки пациент. Понякога въпреки намаляването на теглото, мастната тъкан не може да бъде намалена според индивидуалното желание и може да има специфични проблемни зони в различни части на тялото. Резистентните мазнини, складирани в определена област, които не се премахват с диета и упражнения, са индикатор за започване на локална терапия с различни, съвременни физиотерапевтични технологии.. Има редица неинвазивни апарати с различно съчетани преформирани физикални фактори със синергично действие. Общото между всички тях е, че те доставят отвън навътре някаква форма на енергия, чрез транскутанното им приложение се индуцират промени в подлежащите адипоцити, водещи до сигнификантна редукция на антропометричните показатели
Наблюдаваните от нас ползи, от програмите с физикални фактори, се проявяват в редица ефекти: дрениращ; аналгетичен; васкуларизиращ; преобразуващ; метаболитен и тонизиращ. Дрениращ ефект – при забавяне на лимфовенозната микроциркулация на засегнатите зони, за намаляване на стагнацията на течности и тяхното елиминиране. Аналгетичен ефект при възпаление и фиброза на тъканите. Терапията подобрява чувствителността на тъканите и намалява хроничното възпалението, което се наблюдава при наднормено тегло. Васкуларизиращ ефект – при тези пациенти се наблюдава намаляване на микроциркулацията (намалена дермално-епидермална температура), а след процедурите – подобряване на микроциркулацията и повишаване на температурата. Преобразуващ ефект - физиологията на ФЕП води до промени, засягащи локалната микроциркулация на panniculus adiposus, предизвиквайки възпалително-дегенеративен процес със стагнация на токсични вещества и образуване на оток, както и метаболитно-структурни изменения на съединителната тъкан и последваща организация на тъканта в болезнени микронодули. Ремоделирането на мастните клетки се осъществява благодарение на синергията между преформираните физикални фактори, които причиняват компресия върху адипоцитите и фиброзните им прегради, които от своя страна се разграждат и стават по-малко склеротични. Подлежащите мускулни слоеве, които предлагат активно съпротивление, засилват дефиброзиращото действие на процедурите. По този начин е възможно да се повлияят и по-упоритите мастни натрупвания. Тези ефекти водят до локализирано ремоделиране, благоприятствано от физиологичното преструктуриране на тъканите, получено благодарение на съдовите, метаболитни и дрениращи дейности, както и ремоделирането на съединителната система. Метаболитен ефект - подобряване на метаболитно-структурните проблеми в мастните клетки с ускоряване на липолизата (като резултат - редукция на обиколки и тегло), настъпили поради прекомерни мастни натрупвания. Тонизиращ ефект (вкл. върху мускулите), повишаване на психо-емоционалния тонус.
Какво бихте искали да споделите с нашата аудитория в заключение?
„Превенцията е най-доброто лечение!“
Лечението на обезитета изисква интердисциплинарен подход и не може да бъде краткосрочно усилие, а трябва да бъде доживотен ангажимент към правилни хранителни навици и повишена физическа активност, в които пациентът да вземе активно участие в грижата за собственото си здраве. Целта на лечението трябва да е не само постигането, но и поддържането на по-здравословно тегло. Промяната в начина на живот чрез увеличаване на физическата активност и контрол върху теглото може да доведе до значителни кардио-метаболитни ползи за здравето. Упражненията подобряват метаболитните процеси и повишават чувствителността на клетките към инсулин и по този начин тялото по-ефективно използва кръвната захар като източник на енергия.
Затлъстяването е сложен синдром с многофакторна етиопатогенеза, многостранни клинични прояви, многоизмерни терапевтични подходи и многостранни стратегии за лечение. Повишаването на информираността и насърчаването на населението към здравословни хранителни навици и редовна физическа активност трябва да бъдат приоритет както на индивидуално, така и на обществено ниво, което винаги е било ключово и в моята практика. Затлъстяването може да бъде предотвратимо, но е важно да се разпознаят рисковите фактори на време и да се поеме активна отговорност за промяна в начина на живот. Ефективната превенция и контрол изискват както индивидуална ангажираност, така и системна подкрепа от страна на специалистите. Ранната намеса е ключова за ограничаване на дългосрочните здравни последици и подобряване на качеството на живот. Моето заключително послание е нека заедно спрем тази глобална пандемия, преди тя да е спряла нас!
ЛИТЕРАТУРА:
1. Борисова А-М. (2019) Препоръки за добра клинична практика при затлъстяване. 8-12
2. Енева В., (2023) Съвременни преформирани физикални фактори за превенция на затлъстяването. Наука Ендокринология. 4(79);143-160
3. Колева И. (2006) Физикални фактори и здраво тяло – София: СИМЕЛ
4. Колева. Д, Митков. М, Орбецова, М. (2012) Скрининг на затлъстяването като основен рисков фактор за развитие на метаболитен синдром. Мединфо. 4; Година XII;1-4
5. Amon, M., Kek, T. & Klun, I.V. (2024) Endocrine disrupting chemicals and obesity prevention: scoping review. J Health Popul Nutr 43, 138
6. Di Vincenzo O, Piciocchi C, Muzzioli L, et al., (2025) Osteosarcopenic obesity: A systematic review and a call for consensus on definitions and diagnostic criteria. Clin Nutr.;51:146-160.
7. Donini L.M., Busetto L, Bischoff SC, Cederholm T, Ballesteros-Pomar MD et al. (2022) Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obesity Facts.; 15(3):321-335.
8. Garvey W.T., Mechanick J.I., Brett E.M., Garber A.J., Hurley D.L. et al. (2016) Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology compresensive clinical practice gudidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract;22 Suppl 3:1-203.
9. Lin X, Li H. (2021) Obesity: Epidemiology, Pathophysiology, and Therapeutics. Front Endocrinol (Lausanne);12:706978
10. Okamura T, Hashimoto Y, Hamaguchi M, Obora A, Kojima T, Fukui M. (2019) Ectopic fat obesity presents the greatest risk for incident type 2 diabetes: a population-based longitudinal study. Int J Obes (Lond). Jan;43(1):139-148.
11. Torres-Leal, F. L., Fonseca-Alaniz, M. H., de Oliveira, A. C., & Alonso-Vale, M. I. C. (2012). Adipose Tissue Inflammation and Insulin Resistance. Dalam: Arora, S., editor. Insulin Resistance, 1st Ed. Croatia: InTech, 137-156.
