Back to top medicaltime.bg

Биологичната терапия се наложи в лечението на болест на Крон и улцерозен колит

"Бих казал, че това е най-тежката артилерия за тези автоимунни възпалителни заболявания!"



 

Каза в интервю специално за MedicalTime д-р Радислав Наков от Клиника по гастроентерология в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, МУ-София. Д-р Наков е един от създателите на онлайн-платформата www.probudise.bg, предназначена за професионална и достъпна информация за пациенти с автоимунни възпалителни заболявания като болест на Крон, улцерозен колит, псориазис, ревматоиден артрит, болест на Бехтерев и други. Той е председател на Асоциацията на младите гастроентеролози в България и председател на Асоциацията за развитие на медицинската общност. Д-р Радислав Наков беше избран в Управителния съвет на Европейското обединение по гастроентерология и ще отговаря за младите гастроентеролози под 40-годишна възраст във всички европейски и средиземноморски страни.  За първи път в историята на организацията българин е избран на такава позиция като мандатът му е за 2 години, считано от 1 януари, 2018-та година. И не на последно място, д-р Наков е създал специален алгоритъм за проследяване на пациенти с болест на Крон и улцерозен колит.

 

-         Д-р Наков, откога в България се прилага биологична терапия при тези две автоимунни възпалителни заболявания – болест на Крон и улцерозен колит? Какви са нейните предимства?

-         Биологичната терапия се наложи в нашата страна през последните около 10 години като повечето данни за язвен колит и болест на Крон са по-скоро от последните 5 години. Преди това биологичната терапия стана изключително популярна при ревматологичните заболявания. В крайна сметка, това е, бих казал, най-тежката артилерия за тези автоимунни възпалителни заболявания. И традиционно ние стигаме до нейните услуги, когато пациентите с болест на Крон и язвен колит вече са лекувани с т.нар. конвенционална терапия. Това са лекарства като кортикостероиди, противовъзпалителни средства, антибиотици, имуномодулиращи средства, които обаче не са показали нужния ефект при тези пациенти. И тогава вече се прибягва до тази биологична терапия, която показва доста различни резултати при различните групи пациенти.

 

-         Имате предвид, че ефектът от тази терапия е различен при двете заболявания, за които говорим?

-         Да, като цяло има по-добър ефект при пациентите с болест на Крон в сравнение с тези с язвен колит. По-добър е ефектът и когато биологичното лечение започне по-рано в хода на болестта, особено при по-млади пациенти. Именно заради това, особено през последните години, при по-млади хора с болест на Крон прилагаме един по-съвременен подход за биологично лечение. Което означава то да започне максимално бързо. Важно е да се уточни също така, че този тип терапия, за съжаление, не е панацея. Т.е., не се постигат някакви изключително високи резултати на ефективност, както примерно се оказва съвременното лечение на хепатит С. Някъде между 35 и 50 % от пациентите, които са на биологична терапия, влизат в т.нар. дългосрочна ремисия, която е крайната цел на лечението им, т.е. дълго време без симптоми.

 

-         По какви критерии вие специалистите преценявате кои пациенти са подходящи за започване на такава терапия?

-         Реално има критерии на Европейската асоциация на болест на Крон и язвен колит и аз синтезирано мога да обобщя. Има няколко фактора, които спомагат да решим дали да започнем биологична терапия или не. На първо място голямо значение има това дали пациентите ни са се повлияли от предишната терапия с традиционните средства. На второ място значение има кога е открито това заболяване на пациента – дали в по-млада или по-късна възраст. Като пациентите в по-млада възраст се повлияват по-добре от биологичното лечение. Друг важен критерий, който предполага започване на биологична терапия е ако в хода на тяхното лечение по-рано са били лекувани с по-големи дози кортикостероиди, но не са се повлияли, станали са зависими към тях. Има, също така, по-специални ситуации при тези две заболявания, които изискват лечение с биологични средства. Това са примерно фистули, които се образуват при пациентите с болест на Крон. Или един вид ходове, които могат да се образуват от дебелото черво към кожата или между отделни гънки на тънкото и дебелото черво. Ето при тези по-специфични ситуации биологичната терапия помага много. А също така и при пациенти с т.нар. стриктури – това са стеснения на дебелото или тънкото черво – пак по-често при болестта на Крон.

 

-         Поема ли се това лечение от Здравната каса?

-         За щастие, мога да кажа, че в това отношение българските пациенти са много големи късметлии. Защото не знам да има дори един пациент, откакто съществува това лечение, който да е с болест на Крон или язвен колит, на когото да е отказано биологично лечение от Здравната каса. Така че българският пациент има наистина голям късмет, той не заплаща нито една стотинка от това лечение. А то по принцип е доста скъпо.

 

-         Д-р Наков, създали сте специален алгоритъм за проследяване на такива пациенти. В какво се изразява? Как помага този алгоритъм на пациентите, пък и на вас, специалистите?

-         Този алгоритъм е част от моя дисертационен труд и е за проследяване на пациенти с болест на Крон и язвен колит. Ще опитам синтезирано да посоча най-важното: когато един пациент е достигнал ремисия, т.е., безсимптомен период и няма никакви оплаквания, а ние приемаме, че вече е добре, винаги съществува риск заболяването да се събуди. Към този момент много голям проблем на лекарите по цял свят е да предвидят такова събуждане на болестта, т.нар. релапс. Именно към това беше насочен моя дисертационен труд. Чрез алгоритъма, който направих с моите колеги от ИСУЛ показвам, че ако изследваме на пациентите в ремисия през определен период от време, в случая 2 месеца, един белтък в изпражненията, при определени стойности ние можем да предскажем събуждането на болестта още преди да има клинична картина, клинична изява. Става дума за т.нар. фекален калпротектин. Т.е., ние можем като един вид медицински врачки с този фекален калпротектин да предскажем, че при даден пациент болестта ще се събуди, да кажем, до 2 месеца. И съответно да вземем нужните мерки, които се изразяват в засилване на терапията. И по този начин се предотвратява релапса. А предотвратяването на релапса от своя страна води първо до големи ползи за пациентите. Защото не позволява те отново да се чувстват зле, отново да имат тежките оплаквания на тези заболявания. От втора страна, подобрява се прогнозата на заболяването, т.е., удължава се тази ремисия, този безсимптомен период. И от трета страна пък се спестяват допълнително значителни средства на нашата здравна система. Защото само един престой в болница на пациент с болест на Крон или язвен колит е над 1200 лева. Важно е пациентите да запомнят това и то да се превърне в практика: ако си изследват 6 пъти в годината, т.е. на 2 месеца белтъка фекален калпротектин, когато са в ремисия и нямат оплаквания, те могат съответно да прогнозират кога ще им се възбуди болестта. И при определени стойности, когато аз доказвам, че са над 90 при улцерозен колит и над 130 при болест на Крон, те трябва да потърсят своя гастроентеролог, за да могат да вземат съответните мерки. Искам да кажа, че това проучване беше прието за доклад от Европейската асоциация по гастроентерология по време на Конгреса ни в Барселона, който се проведе през октомври месец тази година. И беше прието с много добри коментари и ревюта от световно известни експерти в областта на болестта на Крон и язвения колит. Много се радвам, че екипът ни в ИСУЛ получи това признание за проучването, което направихме през последните три години.  

 

-         Д-р Наков, моля ви накратко да посочите характерното за тези две заболявания. 

-         Може би най-характерното, което е най-важно за общата публика и пациентите е следното: по принцип и двете заболявания са автоимунни възпалителни заболявания. При тях, в крайна сметка, нашите защитни клетки атакуват собствените клетки на червата. Възприемат ги за чужди клетки и ги атакуват. Като причините за това са най-различни. Има различни хипотези – генетични, микробиологични и всякакви, но самият факт, е няма точно лечение, което да излекува болестта показва, че не знаем точната причина. Хубавото обаче при язвения колит е това, че в повечето случаи симптомите са такива, които плашат пациентите и те отиват при лекар като диагнозата се поставя сравнително бързо. Защото най-характерният симптом се изразява в кървави диарични изхождания. Всеки се притеснява като има кръв в изпражненията и тича при доктора. Затова диагнозата не се бави. По отношение на диарията е важно да се уточни, че това са над 3 изхождания на ден, течно кашави, които продължават поне 6 седмици. Тогава вече мислим за автоимунно възпалително чревно заболяване, а не примерно за обикновена чревна инфекция. Отделно от този характерен симптом, може да има коремни болки, дискомфорт, отслабване на тегло, но последното не е толкова типично за язвения колит. Проблемът е при болестта на Крон, при която рядко има кървави изхождания и рядко възникват такива симптоми, които могат силно да притеснят пациентите. Най-често те са свързани с неспецифични оплаквания – стомашен дискомфорт, подуване на корема, т.е. оплаквания, които са по-типични за т.нар. нервен стомах или синдром на дразнимото черво. По-типично за болестта на Крон, което може да насочи пациента към лекаря, е коремната болка, която пак може да е причина за много други неща. Другото е отслабването на тегло. Именно поради тази причина, поне в България, диагнозата за болестта на Крон се забавя поне 4 години от началото и. Веднага бързам да уточня, че става дума за данни, които са от 2008-2009 година. Аз мисля, че в последно време намалихме значително това забавяне най-вече благодарение на същия този фекален калпротектин, с който установихме болест на Крон при доста пациенти с неспецифични оплаквания.       

 

-         Какви съвети бихте дали на болните с тези две заболявания? От гледна точка на диетата например, нужно ли е тя да бъде строго ограничаваща някои продукти?

-         Това е много хубав въпрос, защото е нормално всеки един човек, който има някакво заболяване, да се притеснява от начина си на хранене. Точно тука обаче витае един мит, който трябва да се разбие. И той е, че храната няма нищо общо с болестта на Крон и язвения колит. Правени са страшно много изследвания, защото е логично храната да има някакво значение за тези две заболявания, но не е намерена медицински обоснована връзка. Въпреки това ние даваме някои определени съвети на пациентите, които са в активна фаза на заболяването – с оплаквания. Нужно е да се избягват някои храни с цел да се предотвратя симптомите, а не да бъдат излекувани. Самата диета не може да излекува пациента. Тези наши съвети са най-вече насочени към това да се избягват храни, които дразнят тънкото и дебелото черво. Такива са мазните и пържени храни от една страна. От друга страна, което много изненадва пациентите, това са по принцип полезните, богати на фибри храни. Например пресни плодове и зеленчуци, пълнозърнести и многозърнести храни, ядки. Да, те по принцип са много полезни, но не се препоръчват на пациентите, защото са трудносмилаеми. И най-важното, което пропуснах да кажа. Трябва да се избягва прясното мляко, защото т.нар ензим, който разгражда млечната захар – лактазата, понякога е намален в човешкия организъм. И млечната захар в млякото допълнително дразни тънкочревната лигавица.

 

-         Д-р Наков, какво ще кажете в заключение и като обобщение на нашия разговор?

-         Като обобщение, може би е важно пациентите да имат предвид, че когато имат алармиращи оплаквания от типа на кръв в изпражненията, неясна коремна болка, отслабване на килограми, по-дълго продължаващи диарични изхождания, да потърсят помощта или на линия си лекар, или на гастроентеролог. Защото, в крайна сметка в цялата медицина най-важното нещо е профилактиката. И когато диагнозата се постави по-навреме, тогава и прогнозата за лечение е по-добра.